Nauwkeurigheid bij lage dosis in neonatologie

De risico's die verbonden zijn aan het gebruik van ENFit op de afdeling Neonatologie zijn besproken tijdens het laatste “NICU Leadership Forum” in Florida

Tijdens de 22e editie van het “NICU Leadership Forum” in Ponte Vedra Beach in april 2018 is er een groepspresentatie gegeven door Heidi McNeely (neonatologieverpleegkundige, Colorado), Susan Hepworth (directeur van de National Coalition for Infant Health - NCfIH) en Keliana O’Mara (apotheker, Florida) om te informeren over de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van het ENFit-systeem op de afdeling Neonatologie.

Er is een videoverslag gemaakt waarin het volgende wordt aangetoond:

  •  De connector van de klassieke of “Low Dose Tip”-spuit van ENFit is moeilijk te reinigen en dat verhoogt het risico op infectie en onnauwkeurige dosering.
  • De werkdruk voor verpleegkundigen en apothekers wordt hierdoor hoger.
  • Een onnauwkeurige dosering kan leiden tot overdosering en ongewenste medicamenteuze reacties.

Bezoek de website van NCfIH

 

De National Coalition for Infant Health (NCfIH) heeft een brief opgesteld om te waarschuwen voor het gebruik van het ENFit-systeem op de afdeling Neonatologie.

Eind 2017 heeft NCfIH een brief opgesteld voor The Joint Commission om haar zorgen te uiten en te wijzen op de gevaren die verbonden zijn aan het gebruik van het ENFit-systeem bij pasgeborenen.

De organisatie benadrukt in het bijzonder dat het op de afdeling Neonatologie heel belangrijk is om geneesmiddelen in kleine hoeveelheden op een zeer nauwkeurige wijze toe te dienen.

De connector van de klassieke of “Low Dose Tip”-spuit van ENFit kan overtollige medicamenteuze vloeistof bevatten, waardoor de dosering ongewild wordt verhoogd wanneer de spuit wordt verbonden met de connector van de maagsonde. Hierdoor wordt de baby dagelijks blootgesteld aan een risico van overdosering, wat kan leiden tot ongewenste reacties of ernstige complicaties.

De ISO commissie wilde risico’s op misconnecties voorkomen met de norm ISO 80369-3, maar stelt ons nu voor nieuwe uitdagingen.

Download hier de brief van NCfIH

Bezoek de website van NCfIH

 

The Joint Commission reageert op NCfIH en stelt de gezondheidswerkers gerust.

In haar reactie verzekert The Joint Commission dat zij geen enkel gebruik met betrekking tot medische hulpmiddelen of andere technologieën wil opleggen. Elke medische instelling bepaalt zelf welke producten het meest geschikt zijn voor haar patiënten. Zo kunnen gezondheidsinstellingen hun meest kwetsbare patiënten blijven beschermen tegen de risico’s van een onnauwkeurige dosering met de hulpmiddelen van hun keuze. NCfIH reageert zeer positief op dit standpunt

Download hier de brief van The Joint Commission

De reactie van NCfIH kunt u hier lezen

 

Het Institute for Patient Access (IfPA) belicht eveneens de gevaren die veroorzaakt worden door het ENFit-systeem

Volgens Suzanne Staebler, neonatolgieverpleegkundige in Atlanta met meer dan 25 jaar ervaring, staan de gezondheidswerkers voor nieuwe uitdagingen die worden veroorzaakt door de ENFit-connector en de “Low Dose Tip”-spuit:

  • Voor neonatale en pediatrische patiënten garandeert dit ontwerp niet de vereiste doseringsnauwkeurigheid die ze nodig hebben.
  • Het personeel heeft extra werk als gevolg van het reinigen van de connector van de “Low Dose Tip”-spuit van ENFit om overtollig geneesmiddel te verwijderen, wat niet altijd gemakkelijk is.

Artikels over dit onderwerp kunt u op de website van IfPA lezen:

  1. “Tubing Mix-ups Pose New Dangers for Infants“
  2. “Infant Health Summit Spotlights Diversity and Access Disparity”
  3. “A victory for NICU patient Safety”

 

De Société Française de Néonatalogie (SFN) raadt aan om gebruik te maken van een veilig systeem dat uitsluitend is bestemd voor de enterale voeding van pasgeborenen.

In haar informatieblad van maart 2016 waarschuwt de SFN de Franse neonatologen voor het risico van onnauwkeurige doseringen met het ENFit-systeem en raadt ze aan om een systeem voor neonatale voeding te gebruiken met de volgende eigenschappen:

  •  Veilig (kan onmogelijk per ongeluk worden aangesloten op andere toepassingen).
  • Nauwkeurig (genereert een verplaatsing van volume lager dan 0,05 ml bij de verbinding)
  • Afmeting aangepast aan vroeggeborenen

Download hier het originele informatieblad van SFN.

 

Andere professionals maken zich zorgen

  • Het bedrijf Becton, Dickinson and Company (BD) waarschuwt voor de risico’s die verbonden zijn aan het ontwerp van de klassieke en Low Dose Tip (LDT)-spuiten van ENFit.
    Bezoek de website van BD
  • De Werkgroep van het Canadese agentschap voor normalisatie (CSA Z298) heeft ernstige tekortkomingen geïdentificeerd in de norm ISO 80369-3 en heeft bij stemming bepaald om dit normontwerp niet te ondersteunen. Een van de technische redenen voor de onthouding van zijn steun, is de onnauwkeurige dosering van het ENFit-systeem.
    Bezoek de website van CSA