Communication de sécurité de la FDA
La Food and Drugs Administration (USA) a publié une communication de sécurité le 12 octobre 2021. Cette communication de sécurité met en garde les patients et les prestataires de soins de santé contre les surdosages potentiels lors de l'utilisation des seringues ENFit Low Dose Tip (LDT) en raison de la conception de sa connexion. La communication peut être consultée ici.
La seringue dite « Low Dose Tip » (LDT), ne permet pas de garantir la précision des doses
Des manipulations sur paillasse (en laboratoire) ont montré que l’embase de la seringue « Low Dose Tip » pouvait se remplir de fluide lors du prélèvement.
Les résultats montrent que la seringue « Low Dose Tip » peut entrainer un surdosage de 0,120ml, voire 0,153ml en cas de ménisque, lorsque du fluide est présent dans l’embase de la seringue. Aucune fuite du fluide n’est exercée car la tension de surface prend le dessus sur tous les autres paramètres physiques.
Si on compare les risques de surdosage de chaque système de nutrition entérale sécurisé selon une méthode de simulation numérique, les résultats montrent que la seringue « Low Dose Tip » peut entraîner un surdosage équivalent à la seringue ENFit™ classique.
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Focus sur les instructions d’utilisation de la seringue LDT
Cliquez ici pour consulter les instructions d’utilisation de la seringue LDT.
Les erreurs humaines sont inévitables
Les erreurs humaines sont commises par mégarde et sont involontaires. Elles surviennent de façon prévisible avec la répétition des actes, car la personne agit « machinalement ». Malheureusement, on constate que le nombre d’erreurs de médication augmente également avec le degré de sévérité de la maladie et le niveau des soins administrés.
L’ajout de nouvelles étapes propres à la procédure liée à la seringue, uniquement pour l’utilisation de la seringue LDT, va inévitablement conduire à des erreurs dues à:
- la distraction
- l’augmentation de la charge de travail
- l’attitude « en mode automatique» avec la répétition de tâches familières et habituelles
Malheureusement, lorsque de telles erreurs « machinales » surviennent, elles ne sont souvent pas remarquées immédiatement en raison de l’état d’esprit du soignant qui agit en mode «automatique». Il est possible de réduire les risques grâce à la formation des soignants et à l’apprentissage de nouveaux protocoles, mais une fois la formation passée, on observe que la rétention des connaissances diminue dans le temps selon la “courbe de l’oubli“. Afin de garantir une observation permanente du protocole, cette formation doit être continue, en particulier parce que les soignants travaillent dans des situations stressantes.
Inquiétudes quant au fait que les instructions LDT pourraient conduire à un surdosage
- L’utilisation d’un dispositif d’aspiration a non seulement un impact sur le budget de l’hôpital, mais elle ne garantit pas non plus que l’espace mort de la seringue est exempt de fluide (consulter la vidéo sur l’utilisation d’un dispositif de prélèvement).
- Le fait de tapoter ou d’agiter la seringue pour retirer l’excès de fluide de l’espace mort conduit à la dispersion de gouttelettes et entraîne un risque de contamination chimique ou microbienne du manipulateur et de la zone d’administration du produit.
- Selon la viscosité du fluide, il peut s’avérer difficile de le retirer de l’espace mort de la seringue LDT.
- De même, la méthode consistant à essuyer l’espace mort de la seringue peut être difficile à appliquer dans la mesure où ce volume mort est étroit et profond. Il faut en outre s’assurer que la serviette utilisée pour essuyer le volume mort de la seringue ne présente aucun risque de contamination par des particules ou des micro-organismes.
- L’application des instructions d’utilisation de la seringue LDT sur un autre type de seringue (par exemple, une seringue ENFit classique, une seringue intraveineuse avec Luer, une seringue neuraxiale, etc.) conduirait à des erreurs de sous-dosage pour l’application clinique.