Präzise Dosiergenauigkeit in der Neonatologie

FDA-Sicherheitskommunikation

Die Food and Drugs Administration (FDA aus den USA) veröffentlichte am 12. Oktober 2021 eine Sicherheitsmitteilung. In dieser Sicherheitsmitteilung warnt die FDA, Patienten und Gesundheitsdienstleister vor möglichen Überdosierungen bei der Verwendung von ENFit Low –Dose- Tip -Spritzen (LDT). Grund dafür ist das Design des LDT-Spritzenkonus. Die Mitteilung kann hier aufgerufen werden.

The Low Dose Tip (LDT) syringe can lead to dose inaccuracy or overdosage

Low Dose Tip-(LDT-)Spritze stellt Dosiergenauigkeit nicht sicher

Laboruntersuchungen haben gezeigt, dass der Spritzgraben der Low Dose Tip-Spritze während der Probenahme unbeabsichtigt mit Flüssigkeit gefüllt werden kann.

Die Ergebnisse zeigen, dass die “Low Dose Tip” -Spritze zu einer Überdosierung von 0,120 ml oder sogar 0,153 ml bei Meniskus führen kann, wenn sich Flüssigkeit im Graben der Spritze befindet. Die Flüssigkeit tritt nicht aus, da die Oberflächenspannung alle anderen physikalischen Parameter übernimmt.

Vergleicht man das Überdosierungsrisiko jedes sicheren enteralen Zufuhrsystems mithilfe einer numerischen Simulation, zeigen die Ergebnisse, dass die “Low Dose Tip” – Spritze zu einer Überdosierung führen kann, die der herkömmlichen ENFit™-Spritze entspricht.

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Fokus auf die Gebrauchsanweisung für die Low Dose Tip-(LDT-)Spritze

Klicken Sie hier zum Anzeigen der Anweisungen für die LDT-Spritze..

Menschliche Fehler sind unvermeidbar

Menschliche Fehler passieren versehentlich und unbeabsichtigt. Sie sind besonders bei wiederholten Aktionen vorhersehbar, da die Person in einen „automatischen Modus“ gelangt. Leider steigt die Zahl der Medikationsfehler auch bei besonders schweren Krankheiten und höheren Versorgungsstufen.

Das Hinzufügen von neuen und spezifischen Schritten zum Spritzen-Workflow bei der Verwendung der LDT-Spritze führt unvermeidlich zu Fehlern durch:

  • Ablenkung
  • Zusätzliche Arbeitsbelastung
  • „Automatischer Modus“ bei häufigen und vertrauten Aufgaben

Leider werden „automatische Fehler“ häufig nicht sofort bemerkt, gerade weil die Pflegeperson im „Autopiloten“ arbeitet. Schulung und das Lernen neuer Protokolle kann die Risiken verringern, aber nach der Schulung setzt die “Vergessenskurve” der Person ein. Um die fortlaufende Compliance sicherzustellen, muss diese Schulung kontinuierlich und nachhaltig sein, v. a. weil Pflegepersonal in stressreichen Situationen arbeitet.

Bedenken, dass die LDT-Anweisungen zu Überdosierungen führen können

  1. Die Verwendung eines Aufziehhalms erhöht nicht nur das Krankenhausbudget, sie bietet auch keine Garantie, dass der Spritzenkonus keine Flüssigkeit enthält (Siehe das Video zur Verwendung eines Aufziehhalms).
  2. Das Tippen oder Klopfen auf die Spritze zum Entfernen überflüssiger Flüssigkeit aus dem Spritzenkonus führt dazu, dass Tropfen verteilt werden, und birgt das Risiko einer chemischen und mikrobiellen Kontamination des Anwenders und der Dosierzone.
  3. Das Entfernen der Flüssigkeit aus dem LDT-Spritzenkonus kann, abhängig von der Viskosität der Flüssigkeit, schwierig sein.
  4. Die Wischmethode zum Säubern des Spritzenendes kann problematisch sein, da das Ende der LDT-Spritze dünn und tief ist. Außerdem muss sichergestellt werden, dass das zum Abwischen der Spritze verwendete Tuch kein Kontaminationsrisiko durch Partikel oder Mikroorganismen einführt.
  5. Wenn die Gebrauchsanweisung für die LDT-Spritze zusammen mit einem anderen Spritzentyp (z. B. klassische ENFit, intravenöse Luer-Spritze, Spritze für neuroaxiale Anwendung usw.) verwendet wird, würde dies zu Unterdosierungsfehlern für die klinische Anwendung führen.